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Se la risposta è si, indicare paese e numero del Passaporto

Indirizzo di residenza (Via, numero civico, cap, citta, nazione) *

Cognome e nome del padre *

Cognome e nome della madre *

Referente in caso di emergenza fuori dagli USA (nome, cognome, numero di telefono, email) *

Il suo viaggio negli USA è di transito verso un altro paese? *

Se la risposta è no, indicare indirizzo negli USA (nome Hotel o privato, via, città, stato, numero di telefono)

Se la risposta è si, indicare indirizzo di destinazione *

Ha un datore di lavoro attuale o precedente? *

Se la risposta è si, indicare nome del datore di lavoro, indirizzo, via, città, provincia, numero di telefono, qualifica lavorativa

Le è mai stato negato il visto d’ingresso negli Stati Uniti richiesto con il suo attuale o precedente Passaporto, oppure le è mai stato negato l’accesso negli Stati Uniti, oppure le è stata mai ritirata una precedente domanda d’ingresso? *

Se la risposta è si, indichi quando e dove *

Si è recato/a o si trovava in Iraq, Siria, Iran, Sudan, Libia, Somalia o Yemen a partire dall’1 marzo 2011? *

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